Perdarahan Saluran Cerna Atas

No. ICPC-2:

• D14 Haematemesis/vomiting blood

• D15 Melaena

No. ICD-10:

• K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified

Kompetensi : 3B

Masalah Kesehatan

Manifestasi perdarahan saluran cerna bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Hematemesis menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat menimbulkan melena.

Di Indonesia perdarahan karena ruptur varises gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya <5%. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%.

Subjective

Keluhan

Pasien dapat datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi (hematemesis) atau buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal (melena), Gejala klinis lainya sesuai dengan komorbid, seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.

Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamujamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke, riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.

Faktor risiko

• Konsumsi obat-obat NSAID

• Faktor Predisposisi

• Riwayat sirosis hepatis

Objective

Pemeriksaan fisik

1. Penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi)

2. Evaluasi jumlah perdarahan.

3. Pemeriksaan fisik lainnya yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), massa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll.

4. Rectal toucher

5. Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium darah lengkap

2. X ray thoraks

Assessment

Diagnosis klinis

Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Diagnosis banding

Hemoptisis, Hematokezia

Komplikasi

Syok hipovolemia, Aspirasi pneumonia, Gagal ginjal akut, Anemia karena perdarahan

Plan

Penatalaksanaan

1. Stabilkan hemodinamik.

   • Pemasangan IV line

   • Oksigen sungkup/kanula

   • Mencatat intake output, harus dipasang kateter urin

   • Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

2. Pemasangan NGT (nasogatric tube) untuk membilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi.

3. Tirah baring

4. Puasa/diet hati/lambung

   • Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton (PPI)

   • Sitoprotektor: sukralfat 3-4x1 gram

   • Antasida

   • Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis

Rencana tindak lanjut

Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakukan asesmen yang lebih akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.

Konseling dan edukasi

Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet dan pengobatan pasien.

Kriteria rujukan

1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder

2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan primer

3. Bila terjadi anemia berat

Peralatan

1. Kanula satu sungkup oksigen

2. Naso Gastric Tube (NGT)

3. Sarung tangan

4. EKG

5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal.

Prognosis

Prognosis untuk kondisi ini adalah dubia, mungkin tidak sampai mengancam jiwa, namun ad fungsionam dan sanationam umumnya dubia ad malam.

Referensi

1. Soewondo. Pradana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006: Hal 291-4.

2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2004:Hal 229. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM, 2004)

3. Galley, H.F. Webster, N.R. Lawler, P.G.P. Soni, N. Singer, M,Critical Care. Focus 9 Gut. London: BMJ Publishing Group. 2002. (Galley, et al., 2002)

4. Elta, G.H.Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding in Yamada, T.Alpers, D.H. Kaplowitz, N. Laine, L. Owyang, C. Powell, D.W.Eds. Text Book of Gastroenetrology. 4$^{th}$ Ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins. 2003. (Elta, 2003)
5. Rockey, D.C.Gastrointestinal bleeding in Feldman, M. Friedman, L.S. Sleisenger, M.H.Eds.Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7$^{th}$ Ed. Philadelphia: W.B. Sauders.2002. (Rockey, 2002)
6. Gilbert, D.A. Silverstein, F.E.Acute upper gastrointestinal bleeding in Sivak, M.V.Ed.Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Sauders. 2000. (Gilbert & Silverstein, 2000)